Il sostegno alla genitorialitá in casi di disturbo oppositivo-provocatorio

“Il sostegno alla genitorialitá in casi di disturbo oppositivo-provocatorio – Un’ottica sistemica e socio-costruzionista” a cura di Dott. Dosi Pietro – Psicologo Clinico

Il sostegno alla genitorialità nei casi di figli con disturbi del comportamento in età evolutiva, come il disturbo oppositivo provocatorio (DOP), può essere pensato come un lavoro di co-costruzione di significati e di ri-organizzazione delle relazioni familiari, più che come “correzione” del bambino sintomatico. L’orientamento sistemico‑relazionale e socio‑costruzionista, in particolare nella tradizione della scuola di Milano, offre cornici teoriche e strumenti clinici particolarmente adatti a lavorare sul contesto e sulle narrazioni familiari che sostengono i comportamenti oppositivi.

Disturbi del comportamento nell’infanzia

I disturbi del comportamento in età evolutiva costituiscono un’area clinica complessa e articolata, che comprende un insieme di manifestazioni emotive e comportamentali caratterizzate da difficoltà nella regolazione degli impulsi, delle emozioni e delle relazioni con l’autorità. Tali disturbi si collocano lungo un continuum che va da comportamenti oppositivi e trasgressivi transitori, spesso legati a specifiche fasi dello sviluppo, fino a quadri psicopatologici più strutturati, persistenti e invalidanti, come il Disturbo Oppositivo Provocatorio e il Disturbo della Condotta (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022). In questa prospettiva, il comportamento problematico non può essere letto esclusivamente come espressione di una disfunzione individuale del bambino, ma come il risultato di un’interazione dinamica tra fattori biologici, temperamentali, evolutivi e soprattutto relazionali e ambientali (Cummings, Davies, & Campbell, 2000).

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) si caratterizza in particolare per un pattern persistente di umore collerico e irritabile, comportamenti polemici, provocatori e di sfida, nonché atteggiamenti vendicativi nei confronti delle figure di riferimento adulte, che si manifesta in modo pervasivo nei diversi contesti di vita del bambino (DSM-5-TR; APA, 2022). È fondamentale distinguere tali manifestazioni da una normale oppositività evolutiva, tipica ad esempio della prima infanzia o della preadolescenza, considerando criteri quali la frequenza, l’intensità, la durata dei comportamenti e il loro impatto sul funzionamento globale del minore (Barkley, 2013).

Accanto alla prospettiva sistemica che verrà analizzata in questo articolo, nel trattamento dei disturbi del comportamento in età evolutiva, e del Disturbo Oppositivo Provocatorio in particolare, si sono sviluppati nel tempo diversi approcci teorici e clinici, ciascuno dei quali mette in luce specifici fattori di comprensione e di intervento. Gli approcci cognitivo-comportamentali rappresentano uno dei modelli maggiormente supportati da evidenze empiriche e si focalizzano sull’acquisizione di abilità di autoregolazione emotiva, problem solving e gestione della rabbia da parte del bambino, nonché sul training genitoriale finalizzato a modificare le contingenze di rinforzo e a ridurre i cicli coercitivi (Kazdin, 2017; Barkley, 2013). In questa cornice rientrano programmi strutturati di parent training che mirano a incrementare comportamenti prosociali e competenze educative efficaci.
Un ulteriore contributo proviene dall’approccio psicodinamico, che interpreta i comportamenti oppositivi come espressione di conflitti intrapsichici, difficoltà nei processi di separazione–individuazione o modalità disfunzionali di regolazione affettiva. In questa prospettiva, il lavoro terapeutico si concentra sul significato simbolico del sintomo, sulle relazioni oggettuali precoci e sulle rappresentazioni interne del Sé e dell’Altro, spesso coinvolgendo anche i genitori in una riflessione sulle proprie storie affettive e sulle risonanze emotive attivate dal comportamento del figlio (Fonagy & Target, 1997).
L’approccio neuropsicologico e neuroscientifico, infine, pone l’accento sui deficit delle funzioni esecutive, dell’inibizione comportamentale e della regolazione attentiva ed emotiva, frequentemente riscontrati nei bambini con disturbi del comportamento e spesso in comorbilità con ADHD. In questi casi, gli interventi possono includere training specifici sulle funzioni cognitive, adattamenti ambientali e, nei quadri più complessi, un supporto farmacologico integrato all’intervento psicologico (Matthys & Lochman, 2017).
Nel loro insieme, questi modelli evidenziano come il trattamento dei disturbi del comportamento richieda un approccio multimodale e integrato, capace di tenere insieme il livello individuale del bambino, quello genitoriale e quello contestuale. È proprio all’interno di questa pluralità di contributi che l’ottica sistemica trova il suo spazio specifico, offrendo una cornice di senso che permette di integrare tecniche e strumenti diversi all’interno di un lavoro di supporto alla genitorialità orientato al cambiamento delle relazioni e non solo dei comportamenti

Cornici sistemiche e socio‑costruzioniste

Il Milan Approach nasce dall’incontro tra il pensiero sistemico-cibernetico di seconda generazione, il costruttivismo e, in una fase successiva, il socio-costruzionismo, integrando contributi teorici provenienti dall’epistemologia di Bateson e, più tardi, dalle analisi foucaultiane sul rapporto tra sapere, potere e pratiche discorsive (Bateson, 1972; Foucault, 1975). In questo quadro, Boscolo e Cecchin hanno progressivamente enfatizzato il passaggio da una visione oggettivante del sintomo a una maggiore attenzione alle premesse epistemologiche, alle credenze e alle storie che organizzano le azioni familiari, spostando il focus dal “cosa non funziona” al “come il sistema costruisce significato” (Boscolo & Cecchin, 1985; Selvini Palazzoli et al., 1980).
La prospettiva socio-costruzionista sottolinea come le categorie diagnostiche, le aspettative sociali sulla genitorialità e le narrazioni dominanti su “bambini difficili” o “genitori incapaci” non si limitino a descrivere la realtà, ma contribuiscano attivamente a costruire e irrigidire specifiche forme di sofferenza. In questa direzione, il lavoro terapeutico si orienta a decostruire discorsi centrati sulla colpa, sulla devianza o sull’inadeguatezza individuale, per co-costruire narrazioni più dialogiche, plurali e dignitose per tutti i membri della famiglia (Anderson & Goolishian, 1988; White & Epston, 1990).
Il modello milanese si caratterizza, sul piano operativo, per l’uso dell’ipotizzazione, delle domande circolari e di una postura di neutralità come modalità privilegiate per esplorare le connessioni tra comportamenti, credenze e relazioni, evitando spiegazioni lineari e causalistiche (Selvini Palazzoli et al., 1980; Boscolo & Cecchin, 1985). Le tecniche classiche, come la connotazione positiva del sintomo, la prescrizione di rituali o i contro-paradossi, sono state nel tempo integrate da una crescente attenzione alla riflessività del terapeuta, al contesto socioculturale e alle dinamiche di potere che attraversano i sistemi familiari e istituzionali (White & Epston, 1990; Dalal, 2018).
Cecchin, in particolare, ha sottolineato l’importanza della curiosità terapeutica e della sospensione del giudizio, mettendo in guardia contro la “presa di partito” del terapeuta e il rischio di colludere con narrazioni colpevolizzanti o semplificanti (Cecchin, 1987; Bateson, 1972). Nei casi dei disturbi del comportamento durante l’infanzia, ciò implica vigilare sulle richieste implicite di “aggiustare il bambino” o di “allearsi” con un genitore contro l’altro, mantenendo una posizione di equidistanza e promuovendo processi di co-riflessione condivisa che coinvolgano l’intero sistema familiare e i contesti significativi (Selvini Palazzoli et al., 1978; Kazdin, 2017).

Il DOP come espressione del sistema

In una prospettiva sistemica, il comportamento oppositivo non è ridotto a un deficit interno del bambino, ma viene visto come un modo relazionale di segnalare una crisi o un’impasse nel sistema familiare e/o negli altri contesti di vita del bambino, come la scuola, i pari o le istituzioni (Selvini Palazzoli et al., 1980). Il sintomo può funzionare come “portavoce” di tensioni, lealtà e paradossi comunicativi, mantenendo un equilibrio precario e al tempo stesso doloroso per tutti i membri della famiglia (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1988; Watzlawick et al., 1971). In questa ottica il focus clinico si sposta dal “che cosa non va in questo bambino?” al “che cosa viene mantenuto, regolato o comunicato attraverso questo comportamento?”, favorendo una lettura meno colpevolizzante e più comprensiva delle condotte oppositive. La diagnosi rimane utile come linguaggio condiviso con altri servizi, ma non esaurisce il senso del comportamento, che viene esplorato nei suoi nessi con le trame relazionali e discorsive in cui è immerso (Anderson & Goolishian, 1988).
Il successo dell’intervento non risiede nella mera “obbedienza” del bambino, ma nel raggiungimento dell’Altravisione da parte dei genitori. Mantenendo una posizione di Curiosità, il terapeuta evita spiegazioni lineari che chiudono la riflessione e invita la famiglia a sperimentare nuovi punti di vista (Cecchin, 1987). Il cambiamento avviene quando il sistema, perturbato dalla conversazione terapeutica, trova da sé un nuovo equilibrio basato sulla flessibilità e sulla tolleranza della differenza (Andersen, 1987; Cecchin, 1987).

Mappe cliniche di riferimento

I sistemi umani come sistemi linguistici

Secondo l’epistemologia socio-costruzionista, i sistemi umani sono essenzialmente sistemi linguistici generati e mantenuti dal dialogo (Anderson & Goolishian, 1988). Quando una famiglia si “coagula” attorno all’etichetta di Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP), il sistema terapeutico diventa un “sistema organizzatore del problema” e, potenzialmente, un “dis-solutore del problema” (Anderson & Goolishian, 1988). La terapia agisce come un processo di trasformazione narrativa in cui il terapeuta, agendo come “architetto del dialogo”, aiuta la famiglia a passare da una storia saturata dal problema a una narrazione polifonica che apra nuove possibilità di azione (Anderson & Goolishian, 1988; Sluzki, 1992). Attraverso la linea guida dell’Altravisione, il clinico non cerca la “verità” oggettiva, ma assume una differente posizione osservativa per introdurre una storia alternativa che favorisca la creatività e la risoluzione dei problemi (Caruso, 2002).

Cibernetica e retroazione

In chiave cibernetica, il comportamento oppositivo è una retroazione (feedback) volta a mantenere l’omeostasi del sistema (Bateson, 1977). Secondo Bateson, la mente è un processo a circuito che emerge dalla relazione tra le parti; pertanto, il sintomo non risiede nel cranio del bambino, ma nel circuito relazionale (Bateson, 1977). Attraverso le Domande Circolari o Triadiche, il clinico indaga come ogni membro vede la relazione tra gli altri (ad esempio: “Quando il bambino sfida le regole, cosa pensa che stia pensando sua madre?”), infrangendo i doppi legami e stimolando retroazioni reciproche che illuminano la dinamica del sistema (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1988). Questo approccio permette di passare da descrizioni basate su qualità intrinseche (sostantivi) a descrizioni basate su azioni e interazioni (verbi) (Sluzki, 1992).
Ciclo di vita
L’indagine sistemica si avvale della Mappa del Ciclo di Vita, collocando il disturbo del comportamento all’interno dei compiti evolutivi della famiglia (Carter & McGoldrick, 1988). Spesso l’opposizione emerge in fasi di transizione, come la famiglia con bambini o adolescenti, dove la necessità di mantenere la coesione si scontra con le spinte all’indipendenza (Carter & McGoldrick, 1988).

Obiettivi del sostegno alla genitorialità

All’interno di questo quadro, il sostegno alla genitorialità non si configura come un semplice training normativo o come un insieme di tecniche educative standardizzate, ma come un percorso di accompagnamento clinico e riflessivo che mira a promuovere un cambiamento nei significati e nelle relazioni. In particolare, esso si propone di:

• Favorire una comprensione circolare dei comportamenti del figlio, collegando le manifestazioni oppositive ai pattern di interazione ricorsivi, alle storie familiari transgenerazionali e alle condizioni di vita attuali del sistema, piuttosto che a presunte caratteristiche individuali stabili del bambino (Minuchin, 1974; Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1980).
• Sostenere i genitori nel distinguere tra la regolazione del comportamento e la definizione dell’identità del bambino, contrastando il rischio di etichette totalizzanti e cristallizzanti – come “è un oppositivo” – che finiscono per organizzare le aspettative e irrigidire le interazioni (Barkley, 2013; American Psychiatric Association, 2022).
• Ampliare le possibilità di risposta genitoriale, accompagnando il passaggio da reazioni automatiche e spesso polarizzate (escalation conflittuali, punizioni incoerenti, ritiro emotivo) a modalità più riflessive, coerenti e sintoniche con i bisogni relazionali ed evolutivi del figlio (Minuchin, 1974; Barkley, 2013).

Un ulteriore obiettivo centrale del lavoro terapeutico riguarda la ricostruzione del senso di efficacia genitoriale, frequentemente compromesso da anni di conflitti ripetuti, insuccessi educativi percepiti e feedback svalutanti provenienti da scuola, servizi o rete sociale. In molti casi, i genitori arrivano in consultazione con un’immagine di sé fortemente indebolita, oscillante tra colpa e impotenza (Barkley, 2013; Kazdin, 2017). La terapia lavora allora per restituire ai genitori una posizione di autori e non solo di destinatari di prescrizioni, aiutandoli a riconoscere risorse, tentativi di soluzione e competenze già presenti ma oscurate da una narrazione centrata esclusivamente sul problema (White & Epston, 1990; Anderson & Goolishian, 1988).

Strumenti clinici con i genitori

Nel concreto del lavoro terapeutico, alcuni strumenti tipici del modello milanese risultano particolarmente utili nei percorsi focalizzati sul sostegno alla genitorialità. Tra questi assumono un ruolo centrale:

• Le domande circolari, utilizzate per esplorare le differenze di percezione tra i membri della famiglia, la sequenza delle interazioni e gli effetti reciproci dei comportamenti, favorendo una lettura meno lineare e colpevolizzante del sintomo (Selvini Palazzoli et al., 1980; Cecchin, Lane, & Ray, 1992).
• Le riformulazioni e le connotazioni positive, che permettono di riconoscere un possibile senso relazionale del comportamento oppositivo, ad esempio come tentativo di affermare autonomia, di mantenere un equilibrio familiare o di segnalare una difficoltà non mentalizzabile in altro modo (Selvini Palazzoli et al., 1978; Kazdin, 2017).

Altri dispositivi clinici includono l’uso di ipotesi condivise, l’esplicitazione delle regole implicite e dei lealismi familiari, nonché la costruzione con i genitori di piccoli esperimenti relazionali da sperimentare nella quotidianità. Tali esperimenti non assumono la forma di prescrizioni rigide, ma di occasioni esplorative che consentono di osservare come il sistema risponde a nuove modalità di interazione e di riflettere insieme sulle trasformazioni possibili (Selvini Palazzoli et al., 1978; Minuchin, 1974).

Narrazioni genitoriali e contesto sociale

Da una prospettiva socio-costruzionista, il sostegno alla genitorialità nei casi di Disturbo Oppositivo Provocatorio implica anche un lavoro sui discorsi sociali e culturali che attraversano la famiglia: cosa significa essere un “buon genitore” oggi, all’interno di una specifica rete di aspettative scolastiche, istituzionali e culturali (White & Epston, 1990; Anderson & Goolishian, 1988). Spesso i genitori giungono in terapia portando con sé narrazioni dominanti di inadeguatezza o stigmatizzazione, alimentate da diagnosi vissute come etichette fisse e da interventi centrati prevalentemente sul controllo del sintomo piuttosto che sulla comprensione del contesto relazionale (Minuchin, 1974; Barkley, 2013).
Lo spazio terapeutico può così diventare un luogo in cui queste narrazioni vengono messe in dialogo con storie alternative, più sensibili alla complessità delle condizioni di vita, come stress lavorativi, precarietà economica, esperienze migratorie o vissuti di discriminazione, che influenzano profondamente il funzionamento familiare (Anderson & Goolishian, 1988; Kazdin, 2017). Ciò consente di ridurre la polarizzazione “genitori colpevoli / bambino problematico” e di includere nel discorso altri sistemi significativi, come scuola e servizi sociali, considerati co-protagonisti nella co-costruzione del problema e delle soluzioni (Kazdin, 2017; Barkley, 2013).

Strumenti e tecniche utili

Triangolo di Losanna
Uno strumento cruciale è l’osservazione della coordinazione triadica tramite il Triangolo di Losanna (Lausanne Trilogue Play, LTP). Questo dispositivo osservativo consente di valutare il livello di coordinazione dei genitori nel raggiungere uno scopo condiviso con il figlio, distinguendo tra alleanze cooperative, alleanze in tensione e alleanze collusive. L’attenzione è posta sulla capacità dei genitori di alternarsi nei ruoli, sostenersi reciprocamente e includere il bambino in uno scambio regolato e prevedibile (Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 2000).
Quando la coordinazione triadica risulta fragile o disorganizzata, il bambino può essere implicitamente chiamato a svolgere una funzione regolativa del sistema, utilizzando il sintomo oppositivo come modalità di mediazione del conflitto genitoriale o come strategia per mantenere la connessione emotiva con entrambi i genitori (Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 2000; Minuchin, 1974).

Tecniche espressive e di esternalizzazione
Per superare la rigidità dei copioni verbali e delle narrazioni saturate dal problema, diversi modelli sistemici e narrativi utilizzano strumenti simbolici ed esperienziali che permettono di accedere a livelli emotivi e relazionali non immediatamente verbalizzabili:
1. Esternalizzazione del problema
Il problema viene nominato come entità separata dalla persona (ad esempio “Il Gigante della Rabbia” o “Il Comandante delle Regole”), favorendo un’alleanza familiare contro il sintomo e riducendo la colpevolizzazione del bambino. Questa tecnica sostiene l’agency genitoriale, aiutando i genitori a riconoscere le proprie risorse e le eccezioni al problema (White & Epston, 1990; Tomm, 1989).
2. Il disegno in terapia
Il disegno individuale o congiunto (della famiglia, delle emozioni, delle regole o del conflitto) consente di accedere a contenuti affettivi e relazionali che il bambino non riesce o non vuole esprimere verbalmente. Particolare attenzione viene posta a come il bambino si separa dai genitori per disegnare, a come la famiglia si organizza nello spazio del foglio e alle dinamiche emergenti nel Disegno Congiunto, che spesso riflettono alleanze, confini e ruoli impliciti (Scherma, s.d.; Malchiodi, 2015).
3. Costruzione di fiabe e narrazioni metaforiche
La co-costruzione di storie permette di rappresentare in forma simbolica i conflitti e di introdurre soluzioni non direttamente prescrittive. Le fiabe terapeutiche offrono al sistema un modello narrativo alternativo, suggerendo che il cambiamento è possibile senza attivare resistenze difensive (Cooklin, 2001). Strumenti come Story Cubes o Silent Books facilitano l’integrazione di istanze emotive contrastanti e la co-costruzione di significati condivisi (Scherma, s.d.; White & Epston, 1990).

Altre tecniche di sostegno alla genitorialità
1. Parent Coaching sistemico
A differenza del parent training standardizzato, il parent coaching in ottica sistemica lavora “nel qui e ora” delle interazioni genitore-bambino, aiutando i genitori a riflettere sulle proprie risposte emotive, sui copioni appresi e sulle funzioni relazionali del comportamento oppositivo (Minuchin, 1974; Cecchin, Lane, & Ray, 1992).
2. Video-feedback e video-intervento
L’uso di brevi registrazioni delle interazioni quotidiane permette ai genitori di osservare se stessi dall’esterno, favorendo processi di mentalizzazione e di riconoscimento delle competenze già presenti. Questo strumento è particolarmente efficace nel rafforzare la sensibilità genitoriale e nel ridurre escalation coercitive (Fivaz-Depeursinge et al., 2010; Juffer, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2017).
3. Tecniche di mentalizzazione genitoriale
Derivate dall’approccio MBT, queste tecniche aiutano i genitori a riflettere sugli stati mentali propri e del bambino, riducendo interpretazioni intenzionali rigide (“lo fa apposta”) e promuovendo una lettura più complessa e flessibile del comportamento oppositivo (Fonagy & Target, 1997; Slade, 2005).
4. Ristrutturazione delle sequenze coercitive
Proveniente dall’approccio cognitivo-comportamentale e integrabile in chiave sistemica, questa tecnica lavora sull’interruzione dei cicli di escalation reciproca (richiesta → rifiuto → aumento della pressione → crisi), aiutando i genitori a introdurre risposte più prevedibili e coerenti (Patterson et al., 1992; Kazdin, 2017).
5. Prescrizioni e rituali familiari
L’introduzione di rituali strutturati (tempi di incontro, momenti esclusivi genitore-figlio, rituali di riparazione post-conflitto) contribuisce a rafforzare i confini, la prevedibilità e il senso di sicurezza del sistema familiare, riducendo la necessità del sintomo come regolatore relazionale (Haley, 1976; Imber-Black, 1992).

Implicazioni cliniche e sviluppi

Le evidenze empiriche sull’efficacia degli interventi familiari e dei programmi di parent training indicano che il coinvolgimento attivo dei genitori e il lavoro sul contesto relazionale risultano fattori cruciali nella riduzione dei comportamenti oppositivi e nel miglioramento del funzionamento globale del bambino (Kazdin, 2017; American Psychiatric Association, 2022). L’integrazione tra approcci evidence-based focalizzati sulle competenze genitoriali e prospettive sistemico-relazionali e socio-costruzioniste consente di evitare sia il riduzionismo comportamentale sia un’eccessiva astrazione teorica slegata dalle pratiche quotidiane (Minuchin, 1974; Barkley, 2013).
Dal punto di vista della tradizione milanese, le sfide attuali includono una crescente attenzione alle dimensioni di giustizia sociale, alle differenze culturali e alle dinamiche di potere che attraversano i sistemi familiari, soprattutto quando bambini e genitori sono già oggetto di sguardi istituzionali giudicanti (White & Epston, 1990; Dalal, 2018). In questo scenario, il sostegno alla genitorialità non può limitarsi a “insegnare strategie”, ma si configura come un processo dialogico e trasformativo che mira a restituire voce, agency e riconoscimento a tutte le persone coinvolte nel sistema (Anderson & Goolishian, 1988; Kazdin, 2017).

Cosa fare fuori dalla stanza di terapia: consigli pratici di gestione quotidiana

Accanto al lavoro svolto nello spazio terapeutico, un elemento centrale del sostegno alla genitorialità riguarda la possibilità di offrire ai genitori indicazioni pratiche e sostenibili per la gestione delle situazioni critiche nella quotidianità. In primo luogo, viene incoraggiata la costruzione di routine chiare e prevedibili, che riducano l’incertezza e il carico di negoziazione continua, spesso terreno fertile per l’escalation oppositiva (Kazdin, 2017; Barkley, 2013). Ai genitori viene inoltre suggerito di formulare richieste semplici, specifiche e limitate nel numero, evitando catene di comandi o spiegazioni eccessive che possono alimentare il conflitto. Un’attenzione particolare è posta alla distinzione tra momenti di regolazione del comportamento e momenti di connessione relazionale: dedicare tempi esclusivi e non condizionati alla performance del bambino contribuisce a ridurre il ricorso al sintomo come richiesta di attenzione (Minuchin, 1974; Juffer et al., 2017).
Sul piano emotivo, i genitori vengono accompagnati a riconoscere e modulare le proprie reazioni, imparando a sospendere interpretazioni intenzionali rigide (“lo fa apposta”) a favore di una lettura più mentalizzante degli stati interni del bambino, soprattutto nei momenti di maggiore attivazione (Fonagy & Target, 1997; Slade, 2005). In questa prospettiva, anche la gestione dei comportamenti problematici prevede risposte coerenti e proporzionate, orientate alla riparazione piuttosto che alla punizione, e la possibilità di “riprendere” l’evento a freddo, trasformandolo in occasione di apprendimento relazionale per l’intero sistema familiare (Barkley, 2013; Kazdin, 2017). Infine, viene esplicitamente valorizzata la cura del benessere genitoriale, aiutando i genitori a legittimare i propri limiti, a chiedere supporto alla rete e a riconoscere che la riduzione dello stress adulto rappresenta uno dei fattori protettivi più rilevanti nel trattamento dei disturbi oppositivi in età evolutiva (Kazdin, 2017; Minuchin, 1974).

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